DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICATI 	
ai sensi dell’ art. 46 del D.P.R. 445 del  28/12/2000

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
ai sensi dell’ art. 47 del D.P.R. 445 del  28/12/2000

_l_ sottoscritt__ Dott. ___________________________________ nat__ a ___________________________
_______________il ____________________, residente a _________________________________________ 
____________________, 
DICHIARA

sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445 del  28/12/2000  in caso di dichiarazione mendace,

Data _________________				______________________________
Firma 

Note:	(1)  allegare copia fotostatica del documento di identità.