IL PRESENTE MODULO DEVE ESSERE COMPILATO DAL CORRELATORE SE NON E’ UN PROFESSORE O UN RICERCATORE DELL’UNIVERSITA’ POLITECNICA DELLE MARCHE

Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà
 (Articoli 46 e 47 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)

Il sottoscritto 	 nato a 	 il 	

residente a 	 Via 	n°	

Recapito  telefonico  ____________________e-mail____________________________________________
	
accetta di svolgere la funzione di correlatore per la tesi:
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
Presentata per l’A.A. ……………… dal/la laureando/a    ................................................................................
iscritto/a al Corso di Studio     ...............................................................................................................
Al riguardo, presa visione del Regolamento Didattico d'Ateneo e delle deliberazioni adottate dal Senato Accademico in merito, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000
DICHIARA
di trovarsi nella seguente condizione (relativamente all’anno accademico di laurea*):

□   Professore ufficiale o ricercatore di altra sede universitaria	Sede: ….............................................................................
qualifica: …........................................................................
durata dell'incarico dal ….................... al ............................	
□   Dottorando iscritto al terzo anno
(Il dottorando deve essere iscritto presso questa sede o presso sedi consorziate)	Sede: ….............................................................................
data presunta conseguimento titolo: ...................................	
□   Titolare di assegno di ricerca in corso
(Titolare di assegno di ricerca in corso presso questa sede)	Sede: ….............................................................................
durata dell'incarico dal ….................... al ............................	
□  Titolare di contratto su corsi integrativi	Insegnamento uff.: ............................................................
durata dell'incarico dal ….................... al ............................	
□   Specializzando iscritto all’ultimo anno di corso
(Lo specializzando deve essere iscritto presso questa sede o sedi aggregate)	Sede: ….............................................................................
Data presunta conseguimento titolo  …................................	
□   Tutore aziendale per l’espletamento dei tirocini purché il nominativo sia indicato nei progetti formativi dell’anno accademico relativo alla sessione di laurea	Sede: ….............................................................................
durata dell'incarico …..........................................................
convenzione sottoscritta in data ….......................................
TRA  UNIVPM ....................................................................
progetto formativo sottoscritto in data …..............................
attivato a favore del tirocinante …........................................
per il periodo …..................................................................	
□  Tutore aziendale o figura equivalente  per lo svolgimento della tesi purché il nominativo risulti da accordi convenzionali a tal fine	Sede: ….............................................................................
durata dell'incarico …..........................................................
convenzione sottoscritta in data ….......................................
TRA  UNIVPM  e ................................................................
progetto di svolgimento tesi  sottoscritto in data …...............
attivato a favore del laureando …........................................
per il periodo ….................................................................	
□   Dipendente di ente pubblico di ricerca (quale ad es. CNR, INFN) in quanto, a seguito di accordi di collaborazione con l’Università assuma funzioni equivalenti a quelle di tutor aziendale	Sede: …............................................................................
durata dell'incarico …........................................................
convenzione sottoscritta in data ….....................................
TRA ….............................................................................
progetto formativo sottoscritto in data ….............................
attivato a favore del tirocinante ….......................................
per il periodo …..................................................................	
□ Dipendente laureato tecnico almeno di categoria D di questa Università in possesso del titolo di dottorato di ricerca o scuola di specializzazione medica	Sede di servizio:……………………………………………………………..
Categoria:………………………………………………………………………
Dottorato in:…………………………………………………………………..
Conseguito presso:………………………………………………………….
In data:…………………………………………………………………………	
□ Soggetto che ha svolto in precedenza la funzione di professore a contratto di insegnamento ufficiale	Incarico per l’insegnamento di:……………………………………….
svolto nell’A.A.:……………………………………………………………..
Facoltà/Dipartimento:……………………………………………………	

*Nota Bene  se l’attività di correlatore è iniziata durante il periodo di possesso dei requisiti, può essere utilmente portata a termine anche qualora la seduta di laurea sia in data successiva (S.A. del 18.4.2013)

Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.10 della legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

……………………………………….
                 (luogo e data)				      Il Dichiarante
						…………………………………………….
Presa d’atto del relatore circa la presenza della figura del correlatore per la tesi 
dello studente: …………………………………………………………………………………………

……………………………………….
                 (luogo e data)				      Il Relatore
						…………………………………………….
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Ai sensi dell’art. 38 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n.445, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata, insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.
______________________________________________________________________________________
•	PRESENTAZIONE DIRETTA

La su estesa firma è stata apposta in presenza del funzionario incaricato Sig.________________________ 
ai sensi dell’art.38, comma 3, del d.P.R. 28 dicembre 2000, n.445.

                                                     Firma del funzionario incaricato_______________________

•	sottoscrizione e inoltro, unitamente a fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante.